Voorbeeld verwijsbrief

Hieronder vindt u een verwijsbrief die u als voorbeeld kunt gebruiken voor het opstellen van een verwijzing naar de afdeling klinische genetica.

Hier vindt u een pdf versie van de voorbeeldbrief.

ALLES OPENEN
  • voorbeeld brief

    Geachte collega,

    Hierbij verwijs ik bovenstaande patiënt(e) voor een klinisch genetisch consult.  

    Reden van verwijzing/vraagstelling

    Indien van toepassing: differentiaal diagnose:

    Voorgeschiedenis

    Familie anamnese
    De bij de patient(e) vastgestelde aandoening/ aanwezige klacht komt wel/ niet bij andere familieleden voor.
    (Patient(e) heeft x kinderen).
    Familie moeder:
    Familie vader:
    Indien van toepassing: In de familie is al een erfelijke aanleg vastgesteld.
    1)    Stuur bij voorkeur de familiebrief en het aanmeldingsformulier op. OF
    2)    Geef de volgende informatie in deze verwijsbrief aan:
    Gen:
    Gen variant:
    Naam en geboortedatum van familielid:
    Relatie tot dit familielid:
    Evt. familienummer/-kenmerk:

    Indien van toepassing: Lichamelijk onderzoek

    Indien van toepassing: Uitslag reeds verricht DNA onderzoek
    Uitslag uit DNA lab :    (locatie invullen)
    Gen:
    Gen variant (indien bekend): 

    Indien van toepassing: Uitslagen aanvullend onderzoek (samenvatting)
    (bv conclusie laboratorium onderzoek, conclusie pathologisch onderzoek, uitslag beeldvormend onderzoek, uitslag functie onderzoek, conclusie IQ-test, conclusie kinder-psychiatrisch onderzoek).

    Overig
    Indien van toepassing: vermelden omstandigheden die een versnelde toegangstijd indiceren, bv zwangerschap (in nabije familie), progressief beeld, vermoeden acute/ behandelbare aandoening, terminaal beeld.   

    Aan u het vriendelijke verzoek om patiënte op te roepen voor evaluatie.


    Bijlage(s) 
    Groeicurves indien relevant
    Laboratorium uitslagen indien relevant
    Uitslag IQ-test/ kinder-psychiatrisch onderzoek indien relevant